Comment les nouveaux modèles de rémunération redessinent le système de santé
Notre système de santé rémunère actuellement les prestations médicales ambulatoires selon la structure tarifaire TARMED. Il s’agit d’un tarif à la prestation, qui définit le montant payé par l’assurance-maladie pour chaque prestation fournie. C’est un système axé sur le volume: plus un cabinet médical effectue de traitements et d’examens, plus il va générer de recettes.
Or cette incitation à la quantité comporte des risques. Les patientes et patients peuvent recevoir des traitements qui ne sont ni nécessaires, ni pertinents. Résultat: une prise en charge moins qualitative et des coûts de la santé en hausse.
Au 1er janvier 2026, la structure TARMED sera remplacée par la structure tarifaire remaniée TARDOC. Des forfaits seront également appliqués pour certaines prestations médicales. Des mesures qui compenseront en partie les effets négatifs de l’incitation à la quantité.
Financement par tête: un modèle à fort potentiel
Dans le cadre des modèles d’assurance alternatifs, tel celui, bien connu, des médecins de famille, le corps médical et les assurances-maladie peuvent aller encore plus loin, en mettant par exemple sur pied des systèmes de rémunération qui minimisent l’incitation à la quantité et valorisent la coordination intersectorielle et interprofessionnelle.
Actuellement, SWICA travaille avec le Réseau Delta, le plus grand réseau de Managed Care de médecins de famille de Suisse romande, sur un système de financement forfaitaire de ce type. Le financement est dit «par capitation»: le cabinet médical perçoit un forfait fixe individuel pour chaque personne assurée selon le modèle des médecins de famille SWICA. Le forfait rémunère la totalité de la prise en charge médicale au cours d’une période donnée. Ce modèle crée des incitations inédites: à la place de la quantité des traitements, c’est désormais leur résultat qui est au premier plan.
Des risques financiers couverts autant que possible
Davantage de responsabilité individuelle et d’efficience
Un avantage décisif du financement par capitation réside dans la complète responsabilité budgétaire des cabinets médicaux. Chaque cabinet ne disposant que d’un forfait fixe pour couvrir ses dépenses, il est dans son intérêt d’employer les ressources disponibles de la manière la plus efficiente, et en particulier de veiller à une prise en charge intégrée et coordonnée tout au long du parcours de soins. Dans le système tarifaire actuel, cette tâche n’est pas souvent récompensée à sa juste valeur. Avec le nouveau modèle, elle se traduira non seulement par un avantage financier, mais également par une meilleure qualité de traitement pour les patientes et les patients.
«Ce modèle permet aux médecins de famille de jouer pleinement leur rôle de pilotes du parcours de soins, en leur offrant plus de temps pour accompagner leurs patients, prévenir les complications et optimiser les traitements», explique le docteur Philippe Schaller, directeur du Réseau Delta. «En alignant les incitations financières sur la qualité plutôt que sur le volume d’actes, la capitation favorise un système plus efficace, centré sur les besoins réels des patients.»
Prévenir plutôt que réagir: renforcer les compétences en santé
La place accrue accordée à la prévention constitue un autre avantage du financement par capitation. Tandis que, dans le système actuel, on attend de tomber malade pour prendre un avis médical, le nouveau modèle incite à la prévention précoce des maladies.
Une planification et une coordination plus efficientes permettent en outre de mieux utiliser les ressources en personnel, dont on connaît la rareté. Cela profite non seulement au personnel de santé, mais également aux patientes et aux patients, qui bénéficient d’une prise en charge hautement personnalisée et de meilleure qualité.
