Notifica di una malattia cronica a santé24

Gentile cliente,

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N. assicurato

Il numero d’assicurato di sette cifre si trova sulla tessera d’assicurazione.

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Signora

Signor

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Cognome*

Data di nascita*

Via/N.*

NPA*

Località*

Telefono*

E-mail*

Mi è stata diagnosticata la seguente malattia cronica *

(ad es. diabete, malattie respiratorie o cardiovascolari croniche ecc.)

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Assumo regolarmente i seguenti medicamenti*

0/3000

Il mio medico curante *

(si prega di indicare nome, cognome e indirizzo)

0/3000

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