Communication d’une maladie chronique auprès de santé24

Chère cliente, cher client,

En raison du grand nombre d’appels reçus actuellement par santé24, vous avez temporairement la possibilité de nous annoncer les traitements de maladies chroniques au moyen du formulaire ci-dessous.

No d'assuré/e

Vous trouverez votre numéro d’assurance à 7 chiffres sur votre carte d’assurance.

Civilité*

Madame

Monsieur

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Rue/N°*

NPA*

Localité*

Téléphone*

E-mail*

On m’a diagnostiqué la maladie chronique suivante *

(p. ex. diabète, atteinte chronique des voies respiratoires ou maladie cardio-vasculaire, etc.)

0/3000

Je prends régulièrement les médicaments suivants*

0/3000

Mon médecin traitant *

(merci d’indiquer prénom, nom et adresse)

0/3000

* Saisie obligatoire

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