Informations pour les thérapeutes

Il existe un grand nombre de termes génériques pour les différentes méthodes de traitement et concepts diagnostiques de la médecine alternative ou complémentaire. Les notions répandues sont celles de médecine alternative, médecine holistique, médecine complémentaire, médecine empirique, médecine traditionnelle, etc. SWICA emploie en principe le terme de médecine complémentaire. Cette notion correspond à la philosophie de SWICA, vu qu’elle définit la médecine complémentaire comme partie intégrante de la médecine.

Selon la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), est réputée maladie toute atteinte à la santé qui n’est pas due à un accident et qui exige un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. En se fondant sur cette définition, SWICA évalue la pertinence du handicap temporaire dans la vie quotidienne lors de l’examen d’une participation aux coûts. Question correspondante: existe-t-il des atteintes importantes dans la vie quotidienne par rapport aux personnes du même âge en bonne santé?

Selon la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. En Suisse, les employés (activité de plus de 8 heures par semaine) sont assurés contre les accidents par leur employeur. En l’absence d’un rapport contractuel de travail, les coûts d’accident sont couverts par l’assurance-maladie. Les conditions et l’étendue des prestations de l’assurance-accidents sont réglés par la loi sur l’assurance-accidents (LAA).

La maternité est définie selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) comme la période allant jusqu’à huit semaines après l’accouchement.

Prévention est le terme générique pour des mesures qui visent à éviter l’apparition, la propagation et les effets négatifs de certains troubles de la santé, maladies ou accidents. La notion part du phénomène de maladie ou blessure et tente d’en comprendre les causes et d’écarter les facteurs qui en sont à l’origine. La prévention contrairement à la promotion de la santé est spécifique et énonce toujours l’affection qui doit être prévenue ou décelée précocement (p. ex. la prévention de l’infarctus du myocarde, du cancer du côlon, de l’accident de circulation, etc.).

La promotion de la santé englobe les mesures de renforcement de toutes les ressources individuelles et collectives, qui sont pertinentes pour le maintien et l’encouragement de la santé, sans se focaliser sur une maladie précise.

Avec l’enregistrement auprès de l’ASCA ou du RME, les thérapeutes obtiennent leur numéro RCC personnel. Ce numéro indispensable pour l’exécution des paiements doit figurer sur chaque facture ou prestation.

SASIS SA est le fournisseur de logistique des données dans le secteur de la santé suisse. En tant que filiale de santésuisse, SASIS SA développe, exploite et entretient des applications électroniques de branche dans les domaines des statistiques, de la carte d'assuré (Cada), de l'échange électronique de données (EDI) et des registres des fournisseurs de prestations et des conventions tarifaires (RCCo et PT).

Dénomination des organisations responsables du monde du travail selon la loi fédérale sur la formation professionnelle de 2002. Les OrTra sont responsables de la formation professionnelle.
La formation professionnelle en Suisse relève de la compétence des trois institutions que sont la Confédération, les cantons et les organisations du monde du travail. Les organisations du monde du travail regroupent les associations professionnelles et associations d’employeurs selon les secteurs professionnels. Les OrTra ont pour tâche entre autres de coordonner la formation, de développer les cursus d’études et de représenter les diverses professions.

Divers assureurs-maladie se sont associés pour former le groupe des assureurs de médecine complémentaire. Leur objectif est de faire évoluer la branche, et en particulier son cadre administratif. Le groupe des assureurs de médecine complémentaire est l’interlocuteur des OrTRa des professions de médecine complémentaire. Les 10 assureurs-maladie suivants sont actuellement membres du groupe des assureurs de médecine complémentaire: ASSURA, CONCORDIA, CSS, GROUPE MUTUEL, HELSANA, ÖKK, SANITAS, SWICA, SYMPANY et VISANA. SWICA se charge du secrétariat du groupe.

Chaque thérapeute est tenu de tenir un dossier complet et en bonne et due forme pour chaque patient. Votre organisation professionnelle peut vous aider pour la tenue d’un dossier de patient répondant aux normes professionnelles.

CAMsuisse est le regroupement des organisations professionnelles de médecine complémentaire (OrTra MA, OrTra Artecura, OrTra TC, OrTra MM, FSO-SVO). CAMsuisse et le groupe des assureurs de médecine complémentaire se rencontrent régulièrement et échangent leurs points de vue dans l'objectif de faire évoluer le Tarif 590 et la profession.

Le patient ou l'assuré est débiteur des honoraires auprès du prestataire. L'assurance-maladie rembourse à l'assuré son droit aux prestations, déduction faite de la participation aux coûts (franchise et quote-part). SWICA accepte la facturation par le biais du TG.

Dans ce système, le thérapeute transmet le justificatif de remboursement à l’assureur-maladie. Le patient procède à l’avance des frais mais n’a plus besoin d’envoyer de facture à son assureur. Ce système nécessite d’être équipé d’un logiciel relié aux assureurs-maladie et requiert le consentement du patient à la transmission de ses données. L’eTG de thérapeutes n’est pas encore accepté par tous les assureurs-maladie. SWICA accepte la transmission avec l'eTG.

L'assureur est débiteur des honoraires envers le fournisseur de prestations. Une copie de la facture est envoyée à l'assuré pour information et contrôle. En principe, l'assurance-maladie paie la totalité de la facture (100 %) au fournisseur de prestations. L'assureur facture à l'assuré la participation aux coûts qu'il doit supporter (franchise annuelle, quote-part et l'éventuelle contribution aux frais d'hospitalisation). Dans la LCA, le TP nécessite le consentement du patient/client. SWICA accepte la facturation TP uniquement sous forme électronique (pas de factures papier) par le biais d'un logiciel associé.

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Avec le tiers payant électronique, le justificatif de remboursement est directement transmis à l'assureur-maladie et intégralement versé au thérapeute. Le patient reçoit sa participation aux coûts éventuelle (franchise et quote-part) ainsi que les décomptes de prestations. Il prend connaissance de la facture grâce à une copie électronique envoyée par le thérapeute. La transmission électronique directe des données nécessite dans la LCA le consentement du patient/client. SWICA est la seule assurance-maladie qui accepte la transmission des eTP. Pour cela, il faut disposer d'un logiciel avec une connexion à SWICA Assurance-maladie et la connexion au calendrier des rendez-vous.

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