Les points de vue de SWICA en matière de politique de santé

Dans les points de vue, SWICA donne son opinion sur les principales questions de politique et les évolutions du système de santé et de l'assurance-maladie.
SWICA mise sur une politique de primes durable: à moyen et long termes, les primes devront couvrir les coûts, car elles reflètent les coûts engendrés. En d'autres termes, plus la population sollicite de prestations médicales de meilleure qualité, et plus les coûts sont élevés. Les frais administratifs, qui s'élèvent à 5%, ne représentent qu'une proportion minime de l'ensemble des coûts.

Organisation de santé, nous récompensons la prise de responsabilité de nos assurés en leur octroyant, dans l'assurance de base, des remises attrayantes sur les primes de nos modèles FAVORIT. Dans le domaine des assurances complémentaires, nous accordons un soutien généreux aux efforts de prévention. De plus, nos assurés ont droit à des rabais de primes individuels jusqu'à 15% sur un éventail d'assurances complémentaires grâce au système de bonus BENEVITA.
La compensation des risques diminue les inégalités en matière de prestations perçues, résultat des différences dans les structures d'assurés. SWICA prône une compensation des risques étendue, à même d'encourager la recherche de la qualité. Les assurances-maladie doivent se distinguer par la qualité de leur service, par des offres attrayantes et par leur compétence dans l’encadrement et le suivi des assurés malades ou accidentés.

Régulièrement, des intermédiaires malhonnêtes, souvent agressifs, tentent d’attirer les clients dans des entretiens de conseil en leur fournissant des informations trompeuses. Par exemple, certains intermédiaires prétendant travailler pour SWICA font des promesses de primes par téléphone.

SWICA se distancie formellement de telles pratiques.

  • SWICA ne collabore pas avec des courtiers ou des intermédiaires qui appellent de l’étranger ou promettent des réductions de primes. La couverture d’assurance dépend des besoins spécifiques de chaque assuré. Seul un conseil sérieux permet de les déterminer. Si vous souhaitez réexaminer votre couverture d’assurance, n’hésitez pas à appeler notre service clientèle 7x24 h au numéro gratuit 0800 80 90 80. Bien sûr, vous avez aussi la possibilité de demander une offre en ligne ou un conseil personnalisé, à domicile ou en agence.
  • SWICA ne transmet aucune donnée de ses clients à des tiers. Si une personne vous contacte par téléphone et affirme le faire pour le compte de SWICA, nous vous serions très reconnaissants de bien vouloir poser à l’appelant les questions suivantes:
  • Pour quelles raisons ai-je/avons-nous été choisi/s?
  • Pour quelle compagnie travaillez-vous?
  • Comment avez-vous obtenu mon/notre numéro?

 

Veuillez noter ces informations et nous les transmettre. Demandez aussi à l’appelant de vous communiquer son numéro de téléphone et envoyez-le à SWICA au moyen du formulaire de contact. Vous avez aussi la possibilité de signaler vos soupçons quant à l’honnêteté des intermédiaires à santésuisse, l’association faîtière des assureurs-maladie suisses ou au Secrétariat d'Etat à l'économie SECO. Nous vous remercions de votre coopération.

Les assureurs-maladie ne sont pas autorisés à réaliser des bénéfices dans le cadre de l'assurance de base. Ils sont tenus d'appliquer le principe de la couverture des besoins. En d'autres termes, ils utilisent les primes pour couvrir le coût des prestations. Conformément à la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal), les caisses-maladie sont des personnes juridiques sans but lucratif qui peuvent, au plus, réaliser des excédents: les moyens financiers de l'assurance-maladie sociale sont affectés exclusivement à l'assurance-maladie sociale. Par conséquent, chaque franc de prime excédentaire reste dans l'assurance-maladie sociale et sert à constituer les réserves prescrites par la loi. Vous trouverez de plus amples renseignements sur les réserves au point de vue «Réserves».

Les assureurs-maladie sont tenus de soumettre leurs primes pour l'année à venir, avant la fin juillet, à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). L'OFSP examine ces propositions et publie les primes début octobre, lors d’une conférence de presse.

Il n'en va pas de même pour les assurances complémentaires, soumises à la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Elles relèvent de l'assurance privée, axée sur le bénéfice. Ces deux champs d'activité obéissent à des dispositions légales et à des autorités de régulation différentes. L'assurance de base dépend de l'OFSP, les assurances complémentaires de l'autorité de surveillance des marchés financiers (Finma).
L'OFSP fixe des réserves minimales. Les assurances-maladie en deçà du minimum requis doivent faire l'objet d'un assainissement qui entraîne d'importantes hausses de primes ou la cessation de l'activité. SWICA considère comme irresponsables les réserves inférieures au minimum légal.

L'assurance de base vise à fixer les primes pour l'année suivante de façon à ce qu'elles couvrent les prestations et ne soient donc ni trop élevées ni trop basses. Néanmoins, le calcul ne s'avère jamais exact, car les primes de l'année suivante doivent être communiquées à l'OFSP en juillet déjà, délai qui ne permet qu'une estimation de l'augmentation des prestations. En cas d'excédent, ce dernier alimente les réserves et sert à amortir les éventuelles dépenses supplémentaires une année suivante et à éviter ainsi d'importantes adaptations de primes. Ce mécanisme permet de garantir une certaine stabilité.

Les réserves de SWICA sont solides, mais pas fortement supérieures à la moyenne du secteur. Par conséquent, nous ne procédons à aucun remboursement de primes excédentaires ni aucune facturation de primes supplémentaires à titre rétroactif.
La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) confère depuis 2012 (nouvel art. 64) la possibilité aux cantons de gérer une liste des débiteurs de primes. Les assurés qui ne paient pas leurs primes d’assurance de base malgré l’engagement de poursuites, sont placés sur une liste « noire » par les cantons qui gèrent une liste de ce type. Un stop de prestations est aménagé pour les assurés enregistrés sur ces listes. Cela signifie qu’ils ne bénéficient dès lors de soins médicaux plus qu’en cas d’urgences, à moins qu’ils ne paient leurs frais de traitement en espèces. Avec cette mesure, les cantons qui gèrent une liste noire espèrent améliorer la moralité de paiement dans le domaine de la santé et pouvoir faire ainsi des économies.

Chaque canton peut décider individuellement de gérer une liste noire ou pas. Actuellement (état en juin 2018) neuf cantons tiennent une liste: les assureurs-maladie sont tenus de par la loi d’annoncer aux autorités cantonales compétentes les assurés qu’ils doivent mettre aux poursuites en raison de primes ou participations aux coûts impayées. Quelques-uns parmi ces neuf cantons ont déjà supprimé les listes noires ou s'apprêtent à le faire, car leur tenue entraîne des frais, mais sans que la moralité de paiement s’améliore pour autant.

Nos analyses ont également montré que la moralité de paiement ne s’est pas modifiée dans les cantons gérant une liste noire après l’introduction de cette liste. Nous considérons donc que cette mesure est inefficace. Une analyse de la Direction de la santé du canton de Zurich aboutit à la même conclusion. Cette analyse constate même que les arriérés de primes dans les cantons avec une liste noire ont atteint de nouveaux sommets. Etant donné que l’annonce des assurés aux autorités cantonales occasionne des charges administratives supplémentaires pour les assureurs-maladie, qu’on ne constate pas d’effet et que la satisfaction des clients en est altérée, SWICA décline l’utilisation de listes noires.
Dans l’assurance de base, la loi donne mandat à SWICA, en sa qualité d’assureur-maladie, de vérifier si les factures qu’elle a reçues sont économiques, adéquates et efficaces. Ainsi, elle contrôle chaque année près de six millions de factures. Même si la plupart des décomptes de prestations sont corrects, nous découvrons régulièrement des erreurs, quand bien même ces dernières sont souvent non intentionnelles. Dès lors, il est important que les assurés analysent leurs factures avec soin. Des décomptes de prestations compréhensibles aident en effet les assurés à identifier eux-mêmes des erreurs, ce qui leur permet de les annoncer à SWICA. Sur cette base, nous pouvons procéder à des contrôles sélectifs.

Si un assuré perçoit ou facture intentionnellement des prestations injustifiées, c’est non seulement déloyal, mais aussi légalement punissable. Dans ce cas, nous parlons de fraude à l’assurance, une pratique qui porte préjudice à l’ensemble de la communauté des assurés. SWICA combat ces pratiques de manière ciblée: en cas d’irrégularités ou d’indices concrets laissant présumer de tels agissements, le Service «Lutte contre la fraude à l’assurance» procède aux clarifications requises. Chaque année, SWICA décèle près d’une centaine de cas de fraude à l’assurance. Dans ce contexte, elle s’en tient dans tous les cas aux prescriptions du droit des assurances sociales.