verlässliche Versicherung im Unternehmen

Die gesundheits­politischen Standpunkte von SWICA

In den Standpunkten nimmt SWICA Stellung zu wichtigen politischen Fragen und Entwicklungen im Gesundheits- und Krankenversicherungswesen.
CEO Reto Dahinden
Wir wollen höchste Qualität und Kundenzufriedenheit und sind überzeugt, dass Prävention und integrierte Versorgung in Zukunft noch wichtiger werden. CEO Dr. Reto Dahinden
(hzinsurance.ch, 23. April 2021)
Im Interview mit der HZ Insurance spricht SWICA-CEO Dr. Reto Dahinden darüber, wie die Corona-Pandemie die Arbeitswelt von SWICA verändert hat und welche damit verbundenen Herausforderungen das Gesundheitswesen noch erwarten.

Publikation hzinsurance.ch, 23. April 2021

Wie die ganze Branche der Zusatzversicherer ist auch SWICA daran, die Verträge mit den Spitälern für Halbprivat- und Privatversicherte zu erneuern. Die Anpassungen sind nötig, um den neuen Auflagen der Aufsichtsbehörde Finma, dem steigenden Kostendruck im Spitalumfeld und den veränderten Kundenbedürfnissen gerecht zu werden. Ziel der neuen Verträge ist es, Transparenz und Nachvollziehbarkeit der abgerechneten Leistungen zu erhöhen. Bis Anfang 2024 sollen die Verhandlungen abgeschlossen sein. Versicherte und Versicherer sollen nachvollziehen können, welche Leistungen der Spitäler über die Grundversicherung hinausgehen und als Mehrleistungen in Rechnung gestellt werden. Darüber hinaus wird SWICA die neuen Verträge so ausgestalten, dass neu entwickelte Produkte aufgenommen werden können. So prüft SWICA zusammen mit ausgewählten Kliniken Angebote, die auch bei ambulanten Eingriffen weitere Wahlmöglichkeiten bieten. Gleichzeitig verfolgt SWICA mit den neuen Verträgen das Ziel, die Prämien nachhaltig zu reduzieren und damit für die Kunden noch attraktiver zu machen

Wie bis anhin strebt SWICA mit den Leistungserbringern eine partnerschaftliche, faire und lösungsorientierte Zusammenarbeit an. Die Tarifverhandlungen zwischen Zusatzversicherern und Spitälern werden anspruchsvoll, da auch die Kantone, die in der Grundversicherung einen Teil der stationären Leistungen übernehmen, zunehmend auf die Kosteneffizienz achten. SWICA schliesst nicht aus, dass es mit einzelnen Spitälern – hoffentlich nur temporär – zu vertragslosen Zuständen kommen könnte, was eine volle Kostendeckung bei Eingriffen gefährden würde. Sollte sich diese Situation abzeichnen, geht SWICA proaktiv auf die betroffenen Kunden zu, um im Gespräch mit ihnen für jeden stationären Eingriff eine gute Lösung zu finden.

Antworten auf mögliche Fragen finden sich im nachfolgenden Dokument

Siehe auch Beitrag in der Ausgabe 3/2021 des Kundenmagazins aktuell
Das Kostendämpfungsprogramm «Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket II» umfasst neun Massnahmen, die Änderungen der Bundesgesetze über die Krankenversicherung (KVG) und die Invalidenversicherung erfordern. Im Zentrum des Pakets steht die Einführung einer Zielvorgabe für die Kostenentwicklung in der OKP. Ferner sind die Stärkung der koordinierten Versorgung, die Erstberatung Gesundheit und weitere Massnahmen im Bereich der Arzneimittelpreise vorgesehen, um die Kosten bei allen Akteuren transparent und das Gesundheitssystem effizienter zu machen.
Am 28. April 2021 hat der Bundesrat auf der Grundlage des Vernehmlassungsberichts entschieden, dass der Vorschlag für eine Zielvorgabe aus dem Paket herausgelöst und separat weiterverfolgt und verabschiedet wird. Die Einführung einer Zielvorgabe stellt neu alleine den indirekten Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative dar. Die Botschaft wird dem Bundesrat bis Mitte November 2021 vorgelegt.
SWICA unterstützt die Einführung von Kostenzielen im Sinne eines maximalen jährlichen prozentualen Anstiegs der Kosten grundsätzlich, weist aber darauf hin, dass die Einführung allein noch keine kostendämpfende Wirkung haben werde. Entscheidend sind Ausgestaltung und Umsetzung. SWICA geht davon aus, dass die Einführung einer Zielvorgabe für die Kosten den nötigen Druck auf die Tarifpartner aufsetzt, damit sie gemeinsam Lösungen suchen, um so weitere Eingriffe des Bundes zu verhindern. Der Vorschlag des Bundesrates erfüllt zwar aus Sicht von SWICA wichtige Rahmenbedingungen, aber es fehlt eine detaillierte Analyse der Ausgangslage sowie der zu erwartenden Folgen insbesondere im Hinblick auf bestehende Fehlanreize. Ohne diese Analyse kann die Einführung von Kostenzielen nicht abschliessend beurteilt werden.

Schweizer Krankenversicherer sind gesetzlich dazu verpflichtet, Reserven in der Grundversicherung anzulegen, damit sie auch bei einem Jahrhundertereignis zahlungsfähig bleiben. Die Höhe der Reserven wird mit der Solvenzquote festgelegt: Gegenwärtig müssen die Versicherer in jedem Fall über Reserven verfügen, die mindestens 100 Prozent der in der Verordnung vorgeschriebenen Mindesthöhe betragen. Die Revision der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung sieht für die Krankenversicherungen einen freiwilligen Abbau der Reserven vor, wobei auch nach einem freiwilligen Abbau die Mindestreserven vorhanden sein müssen. Konkret heisst das: Ein Krankenversicherer muss im Minimum ein Jahr zahlungsfähig bleiben, auch wenn in diesem Jahr ein Jahrhundertereignis eintritt. Das Geld aus dem Reserveabbau kommt den Versicherten zugute.

Für SWICA gilt: Unsere Reserven sind solide, aber nicht übermässig hoch. Die Strategie von SWICA ist stets, Prämienerhöhungen zu minimieren oder ganz zu vermeiden. Aus diesem Grund berechnet sie die Prämien ohne Sicherheitsmarge und nimmt dabei in Kauf, dass in einzelnen Regionen sehr knappe oder gar negative Ergebnisse resultieren, die mit einem Abbau der Reserven ausgeglichen werden. Ziel ist, dass sich die Solvenzquote mit der Zeit auf rund 150 Prozent einpendelt.  

Einen Abbau der Reserven bis auf 100 Prozent erachten wir als unverantwortlich, weil dadurch die Gefahr von Prämiensprüngen und unterjährigen Prämienerhöhungen massiv erhöht wird. Die Reduktion der Reserven aus politischen Gründen kam seit Inkrafttreten des KVG bereits zweimal zum Einsatz. Beide Male folgten sprunghafte Prämienanstiege. Ein Reserveabbau ist darum mit grösster Sorgfalt zu planen und unter strenger Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften durchzuführen.

Wie hoch die Prämien einer Krankenversicherung sind, ist streng reguliert: Die Versicherer legen die Prämien jeweils auf Basis der Kosten fest, die sie für das folgende Jahr erwarten. In diese Rechnung fliesst auch mit ein, wie viele Reserven der jeweilige Versicherer hat (siehe dazu auch: Standpunkt «Überschüsse in der Grundversicherung»). Die so errechneten Prämien müssen jedes Jahr vom Bund bewilligt werden. Deshalb reichen die Versicherer diese zusammen mit den budgetierten Kosten sowie mit einem Überblick über den Versicherungsbestand jeweils Ende Juli beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) ein. Dieses erteilt schliesslich die Genehmigung auf Basis des Krankversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG).

Das System der Krankenversicherung basiert auf dem Solidaritätsprinzip. Das bedeutet, dass Personen bei guter Gesundheit auch für jene mit schlechter Gesundheit mit einzahlen. Doch das Solidaritätsprinzip spielt nicht nur zwischen Gesunden und Kranken. Es spielt auch zwischen den verschiedenen Krankenversicherern und nennt sich dort «Risikoausgleich».

Der Risikoausgleich ermöglicht einen finanziellen Ausgleich zwischen jenen Krankenversicherern, die mehrheitlich Kunden bei guter Gesundheit haben und solchen, deren Versicherten ein höheres Risiko haben, zu erkranken. Aktuell werden «Alter», «Geschlecht» und «Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr» als Indikatoren für das Risiko verwendet. Seit dem Jahr 2020 kommt der Indikator «Pharmazeutische Kostengruppen» (PCGs) hinzu. Es handelt sich dabei um Patienten, die an kostenintensiven chronischen Krankheiten leiden, wie beispielsweise Asthma, Diabetes oder Multiple Sklerose.

SWICA begrüsst einen möglichst umfassenden Risikoausgleich, da dieser den Qualitätswettbewerb fördert. Die Krankenversicherungen sollen sich durch gute Servicequalität, attraktive Angebote, kompetente Beratung sowie durch Begleitung von erkrankten und verunfallten Versicherten profilieren können.

Immer wieder versuchen dubiose, oft aggressiv auftretende Vermittler Kunden mit falschen Angaben zu einem Beratungstermin zu bewegen. So geben einzelne Vermittler am Telefon Prämienversprechen ab und behaupten, sie würden mit SWICA zusammenarbeiten.

SWICA distanziert sich in aller Form von diesen Praktiken: SWICA gibt keine Kundendaten an Dritte weiter und arbeitet entsprechend nicht mit Maklern oder Vermittlern zusammen, die Anrufe aus dem Ausland tätigen oder unseriöse Prämienvergünstigungen versprechen. Die Versicherungsdeckung ist von den individuellen Bedürfnissen der Versicherten abhängig. Diese können nur in einer seriösen Versicherungsberatung geklärt werden.

Um gegen diese unerwünschten Werbeanrufe vorzugehen, hat SWICA – zusammen mit 39 anderen Krankenversicherern – im Januar 2020 eine Branchenvereinbarung unterzeichnet. Die Unterzeichnenden verzichten auf telefonische Kaltakquise. Zudem begrenzen sie die Provisionen für Verkäufer. In der Grundversicherung gibt es maximal 70 Franken, bei der Zusatzversicherung ist die Provision auf eine Jahresprämie begrenzt. Des Weiteren geben Qualitäts- und Transparenzstandards den Kundinnen und Kunden mehr Rechtssicherheit. Die Vereinbarung tritt per 1. Januar 2021 in Kraft.

Sollten Sie telefonisch kontaktiert werden mit dem Hinweis, die Kontaktaufnahme erfolge im Auftrag von SWICA, sind wir Ihnen sehr dankbar, wenn Sie dem Anrufenden folgende Fragen stellen:

  • Wie kommen Sie auf mich/uns?
  • Für welche Unternehmung arbeiten Sie?
  • Woher haben Sie meine Angaben?

Bitte notieren Sie sich diese Informationen und leiten Sie sie uns weiter. Lassen Sie sich die Telefonnummer des Anrufenden geben und übermitteln Sie diese via Kontaktformular an SWICA. Weiter haben Sie die Möglichkeit, dubiose Vermittler beim Branchenverband santésuisse oder beim Staatssekretariat für Wirtschaft SECO zu melden. Vielen Dank für Ihre Hilfe.

Krankenversicherungen dürfen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) von Gesetzes wegen keinen Gewinn erzielen. Sie müssen die Prämien dazu verwenden, die Kosten für Leistungen zu decken. Erzielen sie doch einmal einen Überschuss, haben sie gemäss Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG) zwei Möglichkeiten: Entweder, sie bezahlen ihren Kunden einen Teil der Prämien zurück oder sie lassen die Überschüsse in die Reserven fliessen. Bei SWICA fliessen Überschüsse vollumfänglich in die Reserven, denn das Gesetz verpflichtet die Versicherer auch dazu, Reserven zu bilden.

Da die Krankversicherung zum Sozialversicherungssystem der Schweiz gehört, kommen diese Reserven aber wieder der Gesamtheit aller Versicherten zugute. So stellen sie für die versicherten Personen die Deckung der Kosten aus Krankheit und Pflege sicher. Die Leistungserbringer ihrerseits haben die Sicherheit, dass ihre erbrachten Leistungen finanziell abgesichert sind.

Während die Krankenversicherer im Rahmen der OKP keinen Gewinn erwirtschaften dürfen, sieht das bei den Zusatzversicherungen anders aus. Diese unterstehen dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Dabei handelt es sich um ein gewinnorientiertes Privatversicherungsgeschäft, das der Aufsicht der Finanzmarktaufsicht (Finma) unterstellt ist.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) gibt den Kantonen seit 2012 (neuer Art. 64) die Möglichkeit, eine Liste mit säumigen Prämienzahlerinnen und -zahlern zu führen. Versicherte, die ihre Krankenkassenprämien der Grundversicherung trotz Betreibung nicht bezahlen, werden von den Kantonen, die eine solche «schwarze Liste» im Einsatz haben, auf diese Liste gesetzt. Bei den registrierten Versicherten führt dies zu einem sogenannten Leistungsstopp, was bedeutet, dass sie nur noch in Notfällen medizinisch behandelt werden, es sei denn, sie bezahlen die Behandlungskosten bar. Mit dieser Massnahme erhoffen sich die Kantone mit schwarzer Liste, dass sich die Zahlungsmoral im Gesundheitswesen verbessert und Einsparungen erzielt werden.

Jeder Kanton kann individuell entscheiden, ob er eine schwarze Liste führt oder nicht. Aktuell (Stand Dezember 2021) setzen fünf Kantone eine Liste ein, Aargau, Luzern, Tessin, Zug und Thurgau. Dort sind die Krankenversicherer gesetzlich verpflichtet, Versicherte, die sie wegen ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen betreiben müssen, der zuständigen kantonalen Behörde zu melden. Einige Kantone, die eine schwarze Liste geführt haben, haben diese wieder abgeschafft, wie vor Kurzem der Kanton St. Gallen. Sie sind zum Schluss gekommen, dass das Führen der Listen Geld kostet, nicht jedoch die Zahlungsmoral verbessert.

Im Gegensatz zur Kommissionsmehrheit möchte der Bundesrat die Listen säumiger Versicherter abschaffen. Er ist der Ansicht, dass solche Listen die medizinische Grundversorgung der Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen beeinträchtigen könnte und dass ihr Nutzen nie nachgewiesen werden konnte.

Unsere Analysen haben ebenfalls ergeben, dass sich in den Kantonen mit einer schwarzen Liste die Zahlungsmoral vor und nach der Einführung der schwarzen Liste nicht verändert hat. Deshalb lehnt SWICA den Einsatz von schwarzen Listen ab.

Als Krankenversicherer hat SWICA in der Grundversicherung den gesetzlichen Auftrag, eingereichte Rechnungen zu prüfen, ob sie wirtschaftlich, zweckmässig und wirksam sind. SWICA kontrolliert so jährlich rund zehn Millionen Rechnungen. Obwohl die meisten Leistungsabrechnungen korrekt sind, entdecken wir regelmässig Fehler. Nicht jeder Fehler wird jedoch bewusst gemacht. Eine sorgfältige Kontrolle durch die Versicherten ist daher wichtig. Verständliche Leistungsabrechnungen helfen, dass die Versicherten Fehler selber erkennen und diese SWICA melden können. Darauf gestützt können wir gezielte Kontrollen vornehmen.

Bezieht oder verrechnet jemand bewusst ungerechtfertigte Leistungen, ist das nicht nur unfair, sondern auch strafbar. In diesem Fall reden wir von Versicherungsmissbrauch, der allen Versicherten schadet. SWICA geht gezielt dagegen vor: Bei Unstimmigkeiten oder konkreten Hinweisen leitet die Abteilung «Bekämpfung Versicherungsmissbrauch» Abklärungen ein. Jährlich werden so rund hundert Fälle von Versicherungsmissbrauch aufgedeckt. SWICA hält sich dabei jederzeit an die sozialversicherungsrechtlichen Vorgaben.
Integrierte Versorgung ist ein elementarer Baustein der SWICA-Strategie, denn sie trägt mit erhöhter Patientensicherheit, Ergebnisqualität und Effizienz zur Kundenzufriedenheit bei. Die Patienten werden aktiv in die Entscheidungsfindung einbezogen und profitieren von einer hochstehenden Behandlung. Integrierte Versorgung besteht aus der koordinierten Zusammenarbeit verschiedener ärztlicher und nichtärztlicher Fachpersonen auf freiwilliger Basis. SWICA betreibt zusammen mit verschiedenen Leistungserbringern strukturierte Versorgungsprogramme zur Behandlung diverser Krankheitsbilder.

SWICA begrüsst, dass der Bundesrat die integrierte Versorgung stärken will. Das «Massnahmen zur Kostendämpfung»-Paket II des Bundes, zu dem von August bis November 2020 die Vernehmlassung stattfand, führt allerdings dazu, dass mit starren Regeln bestehende Modelle in ihrem Fortbestand gefährdet und neue, innovative Modelle verhindert werden. Eine enge staatliche Steuerung schwächt die Entscheidungsfreiheit der Versicherten und damit die Erfolgschancen für die Genesung.

SWICA lehnt ab, dass obligatorische Erstberatungsstellen staatlich vorgeschrieben werden sollen. Alternative Versicherungsmodelle, wie sie bei SWICA von über 86 Prozent der Versicherten gewählt werden, sind attraktiv und übernehmen die Funktion des Gatekeepings. Das wirkt sich günstig auf die Kostenentwicklung und damit auf die Gesundheitskosten insgesamt aus. Anreize für freiwillige Modelle sind nachhaltiger als Zwang. Sie fördern nicht nur die Selbstverantwortung der Patienten, sondern auch die Behandlungsqualität und senken die Kosten.
Am 1. Mai 2020 kommunizierte SWICA, den beiden Tarifwerken Tardoc (ambulanter Arzttarif) und LOA V (Apothekentarif) per
1. Januar 2021 beizutreten. Mit dem Beitritt zu den beiden zeitgemässen und auf Kooperation basierenden Tarifwerken will SWICA die Tarifpartnerschaften im Schweizer Gesundheitswesen stärken; diese sind für die Umsetzung der Geschäftsstrategie von SWICA einer integrierten Gesundheitsversorgung von zentraler Bedeutung. Beim Apothekentarif LOA V wurde inzwischen der Beitritt erklärt und die Eingabe an den Bundesrat ist erfolgt.
Zusammen mit den anderen Tarifpartnern curafutura, FMH und MTK unterstützte SWICA auch die Eingabe des Tardoc an den Bundesrat. SWICA ist überzeugt, dass der Tardoc eine sachgerechte und ausgewogene Abbildung der ärztlichen Leistungen sowie eine Weiterentwicklung der Interprofessionalität ermöglicht. Den Entscheid des Bundesrates, den Tardoc in der vorliegenden Form nicht zu genehmigen, bedauert SWICA, denn die Verzögerung benachteiligt Patientinnen und Patienten, Prämienzahlende und Leistungserbringer.
Parallel zu Tardoc wollen santésuisse und FMCH (Zusammenschluss der chirurgisch und invasiv tätigen Fachgesellschaften) ambulante Behandlungen weitestgehend über Pauschalen abgelten. Sie haben dem Bundesrat verschiedene Pauschalen zur Genehmigung unterbreitet.
SWICA unterstützt beide Vorgehensweisen, da ambulante Pauschalen eine wichtige Voraussetzung sind, um die integrierte Versorgung zu fördern. SWICA würde eine Zusammenarbeit aller Involvierten deshalb sehr begrüssen.

Mit der «Einheitlichen Finanzierung von stationären und ambulanten Behandlungen» (EFAS) soll eine Verlagerung von stationär zu ambulant gefördert werden, denn ambulant ist oft gleichwertig, aber günstiger. Ziel ist, das Kostenwachstum im Gesundheitswesen spürbar zu bremsen. Das heutige System, in dem stationäre Leistungen von Kantonen und Krankenversicherern gemeinsam getragen werden, im ambulanten Bereich aber nur von den Versicherern, schafft einen finanziellen Fehlanreiz. Das hat zur Folge, dass zum Teil Eingriffe stationär vorgenommen werden, obwohl sie medizinisch gleichwertig und günstiger ambulant durchgeführt werden könnten.

EFAS gibt aber auch Schub für die integrierte Versorgung: Diese will die Steuerung von Patienten und Patientinnen auf ihrem gesamten Behandlungsweg besser koordinieren. Dadurch werden Effizienz und Qualität der Behandlungen verbessert und die Leistungskosten gesenkt. Mit der Verlagerung von stationär zu ambulant bekommen auch alternative Versicherungsmodelle wie das Hausarzt- oder das Telemedizin-Modell mehr Gewicht; auch so sind für Versicherte wie für Leistungserbringer Einsparungen möglich.

SWICA unterstützt die Änderung des Krankenversicherungsgesetzes für eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen.

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